Procedimientos de descontaminación y desinfección
SELECCIÓN DEL MÉTODO DE DESCONTAMINACIÓN
En la elección del método de descontaminación se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: el uso al que está destinado el material u objeto, su composición (resistencia al tratamiento elegido) y el riesgo de infección que supone para la persona que lo maneja (tipo de agente y concentración).
En numerosas ocasiones, un buen programa de limpieza puede ser suficiente para evitar que se den las condiciones que permiten el desarrollo de microorganismos; sin embargo, la limpieza de materiales u objetos siempre va a ser un requisito previo a los métodos específicamente establecidos para destruir los microorganismos: la desinfección y la esterilización. Además de eliminar microorganismos, la limpieza va a retirar sangre u otra materia orgánica cuya presencia reduce la eficacia de los agentes desinfectantes, bien porque provocan su inactivación, bien porque protegen (encapsulan o aíslan) a los microorganismos, incrementando así el tiempo de contacto con el desinfectante necesario para la destrucción de los mismos.
A continuación se describen los principales métodos de descontaminación así como sus características: fundamentos generales, usos más frecuentes, agentes, riesgos y precauciones a adoptar por los trabajadores, etc.
LIMPIEZA: Eliminación de suciedad y materia orgánica de los elementos utilizados en la actividad. No es propiamente un método de desinfección, pero es requisito imprescindible previo a la desinfección o a la esterilización para garantizar su máxima eficacia.
Los principales procedimientos de limpieza son los siguientes:
Limpieza manual por inmersión
Consiste en la inmersión completa de los objetos en la solución limpiadora de forma que se garantice que tanto el agente limpiador como los instrumentos de limpieza alcanzan la suciedad presente. Para ello, puede ser necesario desmontar algunos elementos del objeto. La limpieza propiamente dicha con cepillos, chorro de agua, etc. debe realizarse por debajo de la superficie de la solución limpiadora. El proceso se completa con el escurrido de la solución limpiadora y un completo aclarado y secado de los elementos lavados.
Limpieza manual (sin inmersión)
Consiste en la limpieza de los elementos que no pueden mojarse. El proceso implica la limpieza con paños impregnados en la solución limpiadora, cuidando de que esta no penetre en el dispositivo. Aclarado y completo secado (manual o en cámaras de secado).
Limpieza mecánica (lavadoras)
Uno de los aspectos más importantes es la colocación de los dispositivos de forma que permitan la máxima exposición y una adecuada circulación de agua y detergente durante el ciclo de lavado en el que se suceden distintas etapas a diferentes temperaturas, incluido un aclarado desinfectante con agua caliente (mínimo 71ºC durante 3 minutos) y el secado completo de las piezas.
Limpieza mecánica (ultrasonidos)
La limpieza por ultrasonidos consiste en la cavitación debida a las burbujas de aire que se forman por la acción de ondas sonoras de alta frecuencia y elevada intensidad que provocan la rotura de la adherencia de la suciedad a las superficies.
En la tabla 1 se resumen algunas de las características de estos métodos.
DESINFECCIÓN: La desinfección supone la destrucción de microorganismos pero no necesariamente de las formas de resistencia como las esporas bacterianas o los agentes biológicos enquistados. Los procedimientos de desinfección más comunes son: los procesos térmicos (pasteurización, uperización, etc.), el uso de productos químicos o la radiación.
La desinfección se lleva a cabo cuando la limpieza, por sí misma, no permite garantizar la inocuidad en el uso previsto de un elemento. El nivel de desinfección obtenido depende de diversos factores entre los que se pueden destacar los siguientes:
- La cantidad y localización de los microorganismos, sobre todo aquellos que forman o sobreviven en capas (biocapas, biofilm) que se adhieren a las superficies.
- La resistencia de los microorganismos al método empleado.
- El tipo y cantidad de materia (orgánica e inorgánica) presente en el elemento que se va a desinfectar.
- La concentración del desinfectante (primer uso y tras aplicaciones repetidas).
- La temperatura y el tiempo de contacto entre el elemento contaminado y el desinfectante.
- El pH de la solución y la dureza del agua empleada como diluyente.
- Su peligrosidad para el medio ambiente y para los trabajadores que lo manejan.
En la figura 1 se muestra la clasificación de los microorganismos atendiendo a su resistencia frente a los desinfectantes, siendo los más resistentes las esporas bacterianas y los menos resistentes, las formas vegetativas de las bacterias.
Desinfección por inmersión en productos químicos
El proceso de desinfección consiste en tres pasos básicos: la limpieza previa del material que se va a desinfectar, la elección y uso de un desinfectante asegurándose de que la cantidad y las condiciones de uso del mismo son las recomendadas (concentración, temperatura, tiempo de contacto) y el aclarado completo para la eliminación de todo residuo de desinfectante.
Debido a diversas circunstancias, como su relativo de bajo coste, su eficacia y rapidez, la desinfección por inmersión en productos químicos es uno de los métodos más utilizados. Sin embargo, es conveniente considerar varios aspectos a la hora de seleccionar este método de descontaminación:
- La desinfección química debe usarse con un objetivo concreto y no como un procedimiento de rutina.
- No es un sustituto de la esterilización. La desinfección, por definición, no garantiza la esterilidad de los productos.
- Los desinfectantes químicos pueden ser: tóxicos, inflamables o corrosivos, pudiendo producir efectos perjudiciales para la salud de los trabajadores que los manipulan. Se deben escoger desinfectantes que, cumpliendo el objetivo previsto, sean lo menos peligrosos posible.
- El proceso de desinfección puede fallar, y permitir la supervivencia de los microorganismos, debido a varios factores, entre los que cabe destacar la resistencia innata de los microorganismos, la inactivación del desinfectante (materia orgánica, gomas, plástico, agua, etc.), su preparación y un almacenamiento inadecuado, etc.
- Disponer de un método para la verificación de la eficacia de la desinfección.
Los agentes desinfectantes son compuestos químicos o mezclas de los mismos que, bajo determinadas condiciones, son capaces de destruir los microorganismos. Los desinfectantes se pueden presentar listos para su uso o bien precisar de dilución para conseguir la concentración adecuada al objetivo planteado. Cada agente desinfectante tiene características distintas y usos definidos, por lo que su elección y manipulación deben ajustarse lo máximo que sea posible al tipo de microorganismos presentes y al nivel de desinfección deseada.
ESTERILIZACIÓN: La esterilización es el proceso por el que se destruyen completamente todas las formas de vida microbiana, incluidas las esporas bacterianas, que son las más resistentes. En consecuencia, es el procedimiento de elección para todos aquellos objetos, materiales e instrumentos que van a entrar en contacto íntimo con los tejidos de una persona. Asimismo, es el procedimiento de elección para el material de laboratorio usado en los laboratorios de microbiología (pipetas, placas Petri, medios de cultivo, etc.), evitando su contaminación y la alteración de los ensayos que se realicen. Finalmente, será el método de descontaminación de los residuos generados durante la actividad, sean estos reutilizables o destinados a la eliminación.
Los métodos de esterilización más utilizados son: los procesos térmicos que usan vapor de agua a elevada presión y temperatura (autoclave) o calor seco, procesos químicos y procesos termoquímicos.
La elección de un método u otro dependerá de la resistencia de los materiales a las condiciones del método de esterilización elegido; así, por ejemplo, determinados elementos (goma) no resisten las altas temperaturas del autoclavado o de la esterilización por calor seco.
A continuación se describen los métodos de esterilización más utilizados.
Esterilización por vapor
El proceso se desarrolla en un autoclave y consiste en exponer cada elemento al contacto directo con vapor de agua saturado a la presión y la temperatura requeridas durante el tiempo especificado. 
Existen distintos tipos de autoclaves; los más utilizados son:
- Autoclaves de desplazamiento por gravedad, en los que el vapor introducido en la cámara va desplazando el aire hacia la zona inferior. Esto limita su uso a materiales limpios no porosos y no envueltos. No es útil para la esterilización de dispositivos con elementos tubulares.
- Autoclaves de prevacío, en los que el aire es eliminado antes de introducir el vapor. Estos autoclaves pueden funcionar a 134ºC, con lo que el ciclo se reduce a 3 minutos. Su uso es adecuado para materiales porosos pero no para líquidos, debido al vacío.
El uso de este método queda excluido para todos aquellos materiales que no soporten temperaturas entre 121ºC y 134ºC.
Los trabajadores deben usar EPI contra elementos muy calientes. Asimismo, estos equipos deben cumplir con los requisitos de seguridad establecidos para los aparatos a presión.
Cuando se trata de esterilizar elementos contaminados por agentes biológicos del grupo 4, se deben establecer precauciones adicionales en el diseño del drenaje y de los sistemas de ventilación de los equipos.
Esterilización por calor seco
La esterilización por aire caliente es útil para aquellos elementos que pueden soportar las siguientes condiciones: 
Es importante recordar que la temperatura se debe alcanzar en toda la carga y mantener durante el tiempo de contacto para la esterilización. Sin embargo, este tiempo de contacto no es el tiempo total del ciclo de esterilización, que comprende los siguientes aspectos:
- El tiempo necesario para que cada elemento alcance la temperatura establecida.
- El tiempo de contacto que es el que se debe mantener a la temperatura de esterilización.
- El tiempo de enfriamiento de la carga hasta que pueda ser manejada de forma segura.
Es un método menos eficaz que la esterilización por vapor, pero es útil para la esterilización de líquidos no acuosos (cremas, pomadas, grasas, parafinas, glicerol, etc.) y elementos que puedan ser dañados por el vapor.
El uso de este método queda excluido para todos aquellos materiales que no soporten temperaturas de 160ºC.
Los trabajadores deben usar EPI contra elementos muy calientes.
Esterilización química: gas a baja temperatura
Existen distintos procesos en los que la esterilización se realiza por la acción química de diferentes compuestos sobre los microorganismos. Estos procesos se caracterizan, además, por tener lugar a bajas temperaturas, lo que los hace idóneos para todo aquel material sensible al calor y al vapor. Los agentes usados con mayor frecuencia son el óxido de etileno y el peróxido de hidrógeno (gas-plasma).
El óxido de etileno tiene como principal inconveniente su toxicidad. Exposiciones agudas producen irritación (piel y mucosas) y afectan al sistema nervioso central, mientras que exposiciones crónicas se han relacionado con cambios hematológicos, aumento de la tasa de abortos y cáncer. En la lista de valores límites de exposición profesional (LEP) está considerado como cancerígeno C1B (se supone que es un carcinógeno para el hombre, en base a la existencia de pruebas en animales). Otra de las desventajas del óxido de etileno es la duración del ciclo de esterilización debida, sobre todo, a la necesidad de aireación del material esterilizado que puede durar entre 8 y 12 horas.
El peróxido de hidrógeno (gas plasma) se forma por la acción de radiofrecuencias o microondas sobre el vapor de peróxido de hidrógeno inyectado en la cámara de esterilización. El hecho de que los productos finales sean oxígeno y vapor de agua, no tóxicos, elimina la necesidad de aireación del material. El proceso transcurre a una temperatura de entre 37ºC y 44ºC durante aproximadamente 75 minutos.
Otros procedimientos
Irradiación
La acción desinfectante y esterilizante de este procedimiento está directamente ligada al tipo de radiación utilizada (penetración, intensidad), la dosis empleada y el tiempo de exposición del objeto a la radiación.
- Rayos gamma (60Co): puede ser utilizado para la descontaminación de productos o materiales sensibles al calor. Resulta un método eficaz para la esterilización de antibióticos, vacunas o alimentos.
- Radiación ultravioleta (UV): su máximo efecto bactericida se produce a las longitudes de onda comprendidas entre 240-280 nm. La inactivación de los microorganismos resulta de la destrucción del ácido nucleico a través de la inducción de dímeros de timina. Debido a su bajo poder de penetración su uso se limita a microorganismos no envueltos (virus, bacterias y hongos). Este método es particularmente útil contra los microorganismos presentes en el aire y, en menor medida, contra los microorganismos presentes en superficies o en materiales que no resisten la acción de otros métodos. La radiación ultravioleta tiene diversas aplicaciones potenciales, pero su efectividad germicida y su uso se ve influenciado por la materia orgánica, la longitud de onda, la temperatura, el tipo de microorganismo y la intensidad la cual, a su vez, se ve afectada por la distancia y la suciedad de las lámparas.
- Microondas: como en el caso de la esterilización por autoclave, el calor es el factor crítico para la eliminación de microorganismos viables. Otros aspectos que afectan al tratamiento por microondas incluyen la frecuencia y longitud de onda de la radiación, la duración de la exposición y el contenido de agua del material que se va a descontaminar.
DESCONTAMINACIÓN DE PRIONES
Los agentes no clasificados asociados a encefalopatías espongiformes transmisibles (TSE del inglés: Transmissible Spongiform Encephalopathy), o también denominados “priones”, presentan una inusual resistencia a los métodos convencionales de descontaminación tanto por métodos físicos como químicos. Ello hace todavía más esencial una buena limpieza para la eliminación de estos agentes.
Desinfectantes químicos
Por lo que respecta a los desinfectantes químicos, muchos de ellos son ineficaces a la hora de reducir la infectividad, pero, además, algunos actúan como fijadores de las proteínas estabilizando el agente. En la tabla 3 se incluyen los desinfectantes químicos en función de su eficacia. Entre los desinfectantes químicos eficaces en la descontaminación de priones, algunos presentan una serie de limitaciones que deben ser tenidas en cuenta.
Hipoclorito sódico:
- No debe usarse en superficies abiertas debido a la posible liberación de cloro.
- Corroe el metal y el acero.
- Es incompatible con formaldehído, alcoholes y ácidos.
- Es inactivado rápidamente por los restos proteicos.
- La duración de las soluciones concentradas es de aproximadamente 2 - 3 semanas.
- Las soluciones diluidas no son estables y deben prepararse diariamente.
Hidróxido de sodio:
- No debe usarse en aluminio o zinc.
- No genera humos, pero es perjudicial para los tejidos del cuerpo.
- Es irritante y el polvo es peligroso.
Ácido fórmico:
- No debe utilizarse en tejidos que han estado expuestos a fenol, puesto que este interactúa de forma peligrosa con el ácido fórmico.
Fenol:
- Es tóxico, corrosivo e irritante. Puede ser absorbido por las mucosas, las heridas y la piel intacta. Debe manejarse con precaución con los equipos de protección individual adecuados.
Procedimientos físicos
La incineración es el método más eficaz en la eliminación de los priones. Temperaturas por encima de los 600ºC pueden ser eficaces, aunque la temperatura normal de proceso suele ser de 850ºC. El tamaño de las partículas debe ser lo suficientemente pequeño para garantizar la penetración del calor hasta el centro de la partícula.
El uso de autoclaves sigue siendo un importante método para reducir la infectividad de los priones, aunque distintas cepas de TSE muestran diferente sensibilidad al calor. Todavía hoy existe controversia sobre los tiempos y temperaturas adecuadas del ciclo de autoclavado.
A continuación se incluyen algunas de las recomendaciones:
- 121-132ºC durante 1 hora (desplazamiento por gravedad)
- 121ºC durante 30 minutos (prevacío)
- 134-137ºC durante 18 minutos (prevacío)
- 6 ciclos sucesivos de 134-137ºC durante 3 minutos
El uso de radiación electromagnética (ionizante, ultravioleta o microondas) a las dosis convencionales se ha mostrado ineficaz a la hora de inactivar los priones.
